You must have JavaScript enabled to use this form. Inschrijfformulier opleiding Wil je je graag inschrijven? Vul dan onderstaand formulier in. Voornaam Achternaam E-mail Ik wens mij in te schrijven voor volgende module: - Selecteren -ZorgportaalModule 1 -- Inititiatie verpleegkundeModule 2 -- Verpleegkundige basiszorgModule 3 -- Oriëntatie ouderenzorg en geestelijke gezondheidszorgModule 4 -- Oriëntatie algemene gezondheidszorgModule 5 -- Toegepaste verpleegkunde Ik wens mij in te schrijven in - Selecteren -DagonderwijsAvondonderwijs Enkel in geval van avondonderwijs: naam + adres van je werkgever. Hoeveel uur per week werk je. Geboortedatum Geboorteplaats Geslacht - Selecteren -manvrouw Adres Straat + huisnummer Gemeente Postcode Land - Selecteren -AfghanistanAlbaniëAlgerijeAmerikaanse MaagdeneilandenAmerikaans SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua & BarbudaArgentiniëArmeniëArubaAscensionAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelarusBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia & HerzegovinaBotswanaBouvetBraziliëBritse MaagdeneilandenBrits Territorium in de Indische OceaanBruneiBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCanarische EilandenCaribisch NederlandCentraal-Afrikaanse RepubliekCeuta & MelillaChiliChinaChristmaseilandClippertonCocos (Keeling) IslandsColombiaComorenCongo-BrazzavilleCongo-KinshasaCookeilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusCzechiaDenemarkenDiego GarciaDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal GuineaEritreaEstlandEswatiniEthiopiëFaeröerFalklandeilandenFijiFilippijnenFinlandFrankrijkFrans-GuyanaFranse Zuidelijke en Antarctische GebiedenFrans PolynesiëGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGroot BrittanniëGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard & McDonald IslandsHondurasHongarijeHongkongIerlandIJslandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJemenJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKirgiziëKiribatiKoeweitKosovoKroatiëLaosLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacao SAR ChinaMadagaskarMalawiMaledivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiëMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmar (Burma)NamibiëNauruNederlandNederlandse AntillenNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-KoreaNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolkNorth MacedoniaOegandaOekraineOezbekistanOmanOost-TimorOostenrijkOutlying OceaniaPakistanPalauPalestijnse gebiedenPanamaPapua Nieuw GuineaParaguayPeruPitcairneilandenPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRuslandRwandaRéunionSalomonseilandenSamoaSan MarinoSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSouth Georgia & South Sandwich IslandsSpanjeSri LankaSt. BarthélemySt. HelenaSt. Kitts & NevisSt. LuciaSt. MartinSt. Pierre & MiquelonSt. Vincent & GrenadinesSurinameSvalbard & Jan MayenSyriëSão Tomé & PríncipeTadzjikistanTaiwanTanzaniaThailandTogoTokelauTongaTrinidad & TobagoTristan da CunhaTsjaadTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks & Caicos IslandsTuvaluU.S. Outlying IslandsUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis & FutunaWestelijke SaharaZambiaZimbabweZuid-AfrikaZuid-KoreaZuid-SoedanZwedenZwitserlandÅlandseilanden Telefoon GSM Nationaliteit Rijksregisternummer (zie achterkant identiteitskaart) Verblijfplaats - Selecteren -InternaatKotThuis Indien je op kot zit, in welke gemeente Hoe kom je naar school? - Selecteren -Te voetFietsAutoBusTrein Rekeningnummer Titularis (naam) van dit rekeningnummer Wenst indien mogelijk in de klas te zitten met... Familiale gegevens - Selecteren -AlleenwonendGehuwd/samenwonendThuiswonend bij oudersThuiswonend bij vaderThuiswonend bij moeder Wat is je hoogst behaalde studiegetuigschrift of diploma secundair onderwijs - Selecteren -BSO: 2de jaar van de 2de graadBSO: 2de jaar van de 3de graadBSO: 3de jaar van de 3de graad -- 7de specialisatiejaarDiploma van het secundair onderwijs ASODiploma van het secundair onderwijs TSODiploma van het secundair onderwijs KSO Graag een kopie van je diploma mailen naar info@pivh.be Heb je hoger onderwijs of andere studies gevolgd? - Selecteren -Hoger onderwijs of universiteitAndere studies (volwassenenonderwijs) Hoe heb je de school leren kennen? - Geen -OpenschooldagVerruim je horizonSID-INVDABPIVH-ambassadeurZorgberoepenrallyVriendenKlassikaal bezoek aan het PIVHWebsiteSocial media (Facebook, ...)Andere Zijn er nog zaken die je ons graag wil meegeven? Information message velden met * zijn verplicht
